2024.04.04
上皮内乳管がん（DCIS）の女性を手術または放射線療法で治療する必要性についてはまだまだ多くの議論があります。上皮内がんは以前にお話しした乳管内乳頭腫と同じで、病変が粘膜内にとどまっており、他臓器に転移しません。したがって理論上はその診断が正しい限り切除してしまえば根治します。
わざわざおいておく必要もない、切っておけば安心だ。
私もそう考えていました。ただ乳管内乳頭腫のところでも触れましたが、乳管内乳頭腫の97％はそのまま安定しており、しかもその1/4は自然消滅してしまう、となると考え方は揺らぎます。
もちろん病理学にのっとり、病理のDrが診断する限り、乳管内乳頭腫は”良性”であり、DCISは”悪性”です。がん、悪性とはどういうことか。がんの定義は”無限に増殖する細胞によって構成された腫瘍”です。けっして”転移する”、放置していれば”命を奪う”腫瘍、と定義されているものではありません。増殖する、だけです。
一生かけて １ｍｍが２ｍｍに増殖しつづけても（証明できないでしょうが）がんということになります。そのまま気づかずに一生を終えるでしょうが、それでもがんはがんです。
DCIS 患者が早期浸潤性乳がんの女性と同じように治療されていることは、多くの人を当惑させています。 より早期、Stage Iではなく、Stage 0なのに治療方針に現状差がない。DCIS 患者の多くは両側乳房切除術を受けています。
逆に差をつけようとして、術前にDCISと診断されていても、たとえばセンチネルリンパ節生検を施行し、切除標本で断端を標本全体にわたって観察し、 手術や放射線療法を避け得る可能性がある、リスクが十分に低い女性を特定するために多大な努力が費やされています。
Mannu Dr.らは、英国におけるDCISの女性の、最近の乳がん死亡率を追跡調査しました。そして術後20 年時点での死亡率が驚くほど高いことを発見しました。
検診発見された DCIS の女性の２０年後における死亡率は4.4%、それ以外の方法で発見された DCIS の女性では 6.1% でした。
そしてその乳がん死亡率は外科的アプローチ（つまり全摘か、温存なのか）によってほとんど変わりませんでした。乳房切除術で治療された患者は、たしかに浸潤性再発がはるかに少ないという結果が出ましたが、乳房切除術で治療された患者と同様の死亡率を示しました。
スクリーニングで検出されなかったDCISの女性22,753人のうち、25年間の乳がん死亡率は、乳房切除術で6.5%、乳房切除術と放射線治療で8.6%、放射線治療なしの乳房切除術で7.8%でした。
上皮内乳がん （DCIS Stage 0）の患者さんであっても、20年間観察すれば4～6％の確率で亡くなっていることは驚きです。
それは手術で取り残しがあったということを考えなければ、DCIS全体で4～6％は上皮内癌ではなかった、転移を起こす浸潤癌だった、ということになります。病理学的な過小評価です。
でもだからこそ全摘すべき、切除すべき、とはなりません。というのも乳房全摘する、温存して放射線治療する、温存して放射線治療しない、その３つの選択肢の間で成績に差がなかったのです。治療レベルを上げても成績に差がない、それはどういうことか？
手術や放射線など、切ったところだけ、当てたところだけに影響する治療法を局所治療と言います、逆に抗がん剤や、ホルモン剤など、全身に影響を及ぼす治療を全身治療と言います。局所治療によって差が出ない、それはがんが命をうばうときはほぼすべて転移が関係していることにあります。つまりすでに乳腺から出ているのです。だから局所治療では差が出ない。
DCISの 4～6％は過小評価されており、浸潤がんであり転移能力があります。ただその場合、治療をされた時点ですでに転移は達成されており、局所をどれだけ頑張っても治療成績には差が出ない、そういう意味になるのです。
ではDCISにホルモン剤をする？抗がん剤をする？
このコラムをかいたスティーブン・A・ナロッド医師はそこに触れていきます。
これまでのところ、DCIS 治療研究における私たちの焦点の多くは、放射線療法を回避できる再発リスクが十分に低い患者のサブグループを見つけることです。治療を省略、緩和すること目標に定めることはもちろん素晴らしいですが、それで命が犠牲になる方多いのでは話になります。そういう方が最終的に浸潤がんで死亡するのか、それを特定するためにもっと努力する必要があると思います。
では乳がんによる死亡リスクが 12% 以上である DCIS 患者を最初に特定できた場合、こうした患者さんに化学療法の施行を検討するのは合理的でしょうか?
私を困惑させているのは、そもそも温存切除術を受けた患者の方が、乳房切除術を受けた患者よりもなぜ成績が良くないのかということです。DCIS 患者は通常術後補助化学治療は受けておられません。
もしその後に局所再発が認められた時には補助化学療法をどのくらいの頻度で受けているのでしょうか？ DCISの切除後に、局所で浸潤がんで再発があった際には、補助的に化学療法をしておくべきと考えられます。効果的な治療法であると推測されています。
DCIS後の転移再発（それは当然発生した時点で転移能力がある浸潤がんであり、もはや上皮内がんではありません）や浸潤がんとしての局所再発は、救命のためには全身療法を提供する機会を逃してはならず、効果的な治療法であると推測されています。
乳房切除術を受けてDCISで死亡した女性は、通常、最初に局所再発ではなく遠隔再発を起こし、その時点で化学治療が行われています。しかし遠隔転移をきたしてからどんなに抗がん剤治療を頑張ったとしてもそれでは治癒は望めません。
DCISの患者さんが術後に補助的に抗がん剤治療を受けることは現状はない。
DCISの患者さんが、その後に局所再発（切除した皮膚や胸壁にがんが再び現れる）し、それが浸潤がんであった際には、抗がん剤をはじめとした全身治療を施行しておく必要がある。
転移をきたしてからでは治癒は期待できない。
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