乳腺と向き合う日々に

専門家としての医師の役割

乳腺外科の部長をしていた現役の時には、私もざらざらタイプのインプラントを使用してたくさんの乳がん患者さんに乳房再建を施行していました。幸い私はBIAーALCLを経験していませんが、これから発生するかもしれないことを考えて、それらの方の多くを今に至るまで定期的に検査をしています。

またインプラントは１０年おきに入れ替えが必要です。もちろん入れ替えで対応する方も多いですが、入れ替えのタイミングで自家組織でインプラントを入れ替える手術を行って、最終の完成をさせることを勧めています。そうすればその後はリンパ腫のリスクがほぼなくなるからです。

それくらいなら最初から自家組織で再建すればよかったのではないですか？は誰でも考えますが、乳がんの手術に加えて、おなかにせよ、背中にせよ、正常な部分にメスを加えると、手術自体が非常に大きくなってしまいます。がんの手術においては、患者さんの負担を減らし、免疫能を落とさないようにすることは基本の基本です。たとえば手術時間を１分でも短く、出血量は１㏄でも少なく、と言われるのはそのためです。私はがんと同時に自家組織で再建することは負担が大きすぎると思っていて、いったんインプラントで再建しておいて、がん治療が落ち着いて、体力もしっかり戻ってくる５年目以降に自家組織で入れ替えるのが理にかなっていると考えています。

このようにリンパ腫の問題だけではなく、インプラントによる再建にはいろいろと複雑な選択肢があり、それに伴う問題があります。説明するのは本当に大変で、かつ理解が難しいと思います。

ただもし今のこの現状で外科部長をしていたとしても、そのままこの現状を話をした上で、患者さんに乳房再建を選択するかどうか、選んでいただくことをしているだろうと思います。自分が悲惨な悪性リンパ腫を経験していないからだ、と言われればそうですが、抗がん剤一つとってもその投与の副作用で患者さんがなくなることも０ではないのです。

患者さんには選択する権利があり、選択するのに必要な知識を得るために十分な説明を聞く権利があります。自分の判断を押し付けることが専門家の役割ではないからです。根気よく、「わかった」と言っていただけるまで説明し、納得した上で後悔のない選択をしていただく、そのことを目指すのが専門家の役割だと思っています。

もちろん医療としてなにも間違いはなされていないので、賠償額は微々たるものでした。精神的な慰謝料のみです。ただ論争としては医師側の負けなのです。選ぶのは患者さんなのです。

ただこの話はほぼ詰んでいます。
医者の話を完全に理解できる一般の方は絶対いません。医師には話をしている内容の前提となる基礎知識があります。何十年もかけて学んできた医学の基礎があるから、それぞれの各論も理解できるのです。掛け算がわからない人に微分積分の説明はできません。理解なんてできません。
完全にはわからないことをいくら話をしても、患者さんに選んでもらったというのは言い過ぎです。必ず医師による誘導が介入しています。

前提が本当に長くなりました。すいません。

乳房再建は、乳がんの治療上絶対に必要なものではありません。
患者さんが選択して初めて施行される術式なのです。その意味において医師からの誘導も本来ありえません。患者さん以外に乳房が再建されることを望む主体はおられないからです。現実的には乳房全摘が必要とされた患者さんがそれを悲しみ、再建を希望されるところから話が始まります。医師はそれに伴う危険性、あり得る将来のデメリット、それを説明します。それでもなお患者さんが希望された時、それを施行しているはずです。

シリコンインプラントを用いる乳房再建

一言に乳房再建と言っても様々な方法があります。今回話題にしたいのはシリコンインプラントを用いた乳房再建です。失われた乳腺の代わりに皮下にシリコンインプラントを留置して乳房のふくらみを再現する方法です。

上に示したのがその表面がざらざらしたタイプのコヒーシブと呼ばれるシリコンバック、インプラントです。表面がざらざらしているのには理由があります。適度に皮膚と癒着し、中でゴロゴロと動かなくなるのです。つるつるしていると、中で動いて手術の時に決めた場所からズレていってしまうことがあります。一時はこのざらざらタイプが乳房再建の主役だったくらいです。

ところが最近になってこの”適度に癒着”することが問題であることがわかってきました。完全にはわかっていないのですが、この癒着する際に起こる刺激が免疫に悪影響するらしいのです。免疫細胞であるリンパ球がその刺激でがん化する、というリスクが認められたのです。ただしそれは本当に非常にまれなこともわかっています。

コロンビア大学アーヴィング医療センター　アルフレッド・ノート博士を中心とするグループは２０２２年に米国における乳がんの未分化大細胞リンパ腫（BIA-ALCLと呼ばれています）の発生率を2000年から2018年において追跡調査し、発表しました。これを受けて、米国食品医薬品局（FDA）はすべての乳房インプラントに対して黒枠での警告を発令しました。FDAはインプラントに関連するものとして、未分化大細胞性リンパ腫に限らず、全てのリンパ腫に広げて今後追跡調査していくことを宣言したのです。これは大問題になりました。
Kinslow CJ, Kim DK, Lowe LS, Cheng SK, Yu JB, Kachnic LA, et al. Lymphomas of the Breast After Postmastectomy Implant-Based Breast Reconstruction. JAMA Network Open. 2025;8(8):e2525820.

インプラントに合併する悪性リンパ腫

米国のSurveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) データベースを用いて、2000 年 1 月 1 日から 2020 年 12 月 31 日までの間に乳房切除術後のインプラント再建術を受けた女性を特定し、１年以上経過された方を追跡調査しています（１年以内であればもともと発症していた可能性があるため）。最終的に私たちは、乳がんと診断された約6万人の女性を対象に、平均で7年以上追跡調査を行いました。

私たちは、乳がんと診断された約6万人の女性を平均7年以上追跡しました。その結果、乳房に「悪性リンパ腫」と呼ばれるがんが15例見つかりました。特に「未分化大細胞型リンパ腫（ALCL）」というタイプは7例で、通常に比べておよそ40倍多く発生していました。その他のリンパ腫も8例見つかり、こちらは通常の約3倍でした。

診断されたリンパ腫には、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫や小リンパ球性リンパ腫といった種類も含まれており、5例は最初の乳がんとは反対側の乳房にできていました。乳がんの治療歴を見ると、放射線治療を受けていた人はいませんでしたが、化学療法を受けていた人が5人いました。

乳房にリンパ腫ができるまでの期間は、平均して約7年でした。発症のリスクを人口100万人あたりで換算すると、通常に比べて年間で10～15人程度多く発生していることになります。ただし、乳房以外にリンパ腫が増える傾向や、ホジキンリンパ腫という別のタイプの増加は見られませんでした。

また、乳房切除術を受けた人（インプラントを入れない場合）や、部分切除術を受けた人（放射線治療の有無に関わらず）では、乳房のリンパ腫が増える傾向は見られませんでした。

この研究では、乳房インプラントと、B細胞型やT細胞型と呼ばれる種類の悪性リンパ腫との関連が見つかりました。インプラントと関係があるとされてきた「未分化大細胞型リンパ腫（ALCL）」だけでなく、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫や小リンパ球性リンパ腫、末梢性T細胞リンパ腫といった他のタイプのリンパ腫でも、通常より発症のリスクが高くなっていました。

ALCLがインプラントと関連すると考えられる理由のひとつは、インプラントの周りで慢性的な炎症が起こり、そこで細胞が増えやすくなったり、酸素が足りない状態が続くことで、がん化が進みやすくなるためとされています。今回見つかった他のリンパ腫も、同じような仕組みで発症する可能性があります。

ただし、ここで強調すべき大事な点は、リンパ腫になる絶対的なリスクは非常に低いということです。ALCLもその他のリンパ腫も、起こる頻度はきわめてまれです。また、米国食品医薬品局（FDA）は、乳房インプラントに関連するがんとして「乳房の扁平上皮がん」も報告していますが、私たちの研究や他の研究では、乳房再建を受けた人にそのリスクの増加は確認されていません。

続きます＞

さらに、EP-HTと乳がんの関連性は、子宮摘出または卵巣摘出術を受けていない女性で特に高い傾向がありました。このことは少なからず女性ホルモンがベースに分泌されている可能性がある女性に、さらにEP-HTによる補充を行うと、より乳癌のリスクが上昇することを示唆しています。子宮がある状態では原則としてEP-HTが考慮されるため、これは乳がんの観点からみるとホルモン補充療法開始の際にリスクを評価するのであれば、婦人科手術の既往を考慮することの重要性を浮き彫りにしていると研究者らは指摘しています。

「これらの研究結果は、ホルモン補充療法を検討する際には、その人その人それぞれに個別化された医療アドバイスが必要であることを示しています」と、NIEHSの科学者で上級著者のデール・サンドラー博士は述べています。

「女性とその医療従事者は、更年期に伴う症状の緩和のメリットと、ホルモン補充療法、特にEP-HTに伴う潜在的なリスクを比較検討する必要があります。子宮と卵巣が正常な女性の場合、EP-HTによる乳がんリスクの上昇があることは重要で、適応には慎重を要することを示しています。」

著者らはまた、今回の研究は、高齢女性および閉経後女性におけるホルモン補充療法と乳がんリスクとの同様の関連性を示した過去の大規模研究と整合していると指摘しています。
私のブログでも過去にこの問題について、大規模な研究結果を紹介しています。
今回の新たな研究は、これらの知見を若年女性にも拡張し、閉経期を迎える女性の意思決定を支援するための重要なエビデンスを提供するものであるといえるでしょう。

ホルモン補充療法　

そこで更年期障害に対するホルモン補充療法ですが、エストロゲンを足す、そしてエストロゲンとプロゲステロンの両方を足すという考え方が出てきます。もちろん閉経に伴う更年期障害ですから、閉経前に戻すという考え方からはこの両方を補充する方が自然に思えます。

「unopposed estrogen hormone therapy ＝E-HT」とは、

エストロゲン単独補充療法（エストロゲンのみを使用するホルモン補充療法）のことを指します。

「unopposed（拮抗しない）」という語は、「プロゲスチン（黄体ホルモン）を併用しない」という意味になります。エストロゲン単独で補充すると、子宮内膜が増殖するのですが、生理が来ないため、増殖ばかりが継続します。このため増殖症や子宮体がんのリスクが上がるため、子宮がある女性には通常推奨されません。しかし、すでに子宮摘出（子宮全摘）をしている女性ではこのリスクがないため、エストロゲン単独療法（unopposed estrogen therapy）が選択されることがあるのです。

ですので、子宮が残っている女性には原則禁忌（子宮内膜が刺激され、子宮がんリスクが上昇するため）、乳がん既往歴がある場合や血栓症リスクが高い場合には慎重投与または禁忌とされます。

Estrogen + Progestin Hormone Therapy (EP-HT) とは

対照的にEP-HT療法とは、子宮が残っている女性に用いられる治療で、プロゲスチンで子宮内膜を保護し、がんのリスクを減らします。

ここまで　ホルモン補充療法を、E-HTとEP-HTの二つに分けて、子宮がんの観点から話をしてきました。もちろん婦人科でこれらのお薬を処方してもらっていて、定期的に子宮がんの検診をされておられる方であれば、子宮がある方でE-HTをされていても過度に心配なさる必要はないと考えます。

ただ今回はこのE-HT療法と、EP-HT療法と、乳がんとの関係について考察していきたいと考えています。

サバイバーシップケアにおけるデジタルヘルスは、急速に進化している分野であり、非常に大きな可能性を秘めています。しかし、今後の研究においては、実現可能性や臨床的有用性の実証にとどまるのではなく、より包括的な評価が求められます。具体的には、これらのツールを持続可能なケアモデルに統合するための戦略的な実装方法や、その効果の検証に焦点を当てる必要があります。また、多様な患者集団において公平なアクセスを確保することも重要な課題です。

予防戦略

乳がん関連リンパ浮腫は、症状による負担が大きく、経済的にも大きな影響を与える慢性疾患です。近年では、前向きなサーベイランス（監視）と予防を組み合わせたモデルが標準的なケアとして注目されており、患者の転帰の改善とコスト削減の両立が期待されています。

最新のガイドラインでは、監視と早期発見の重要性が強調されており、リスクのある患者さんに対して治療開始前に基礎測定を行うことが推奨されています。また、生体インピーダンス法（bioimpedance spectroscopy）の利用により、無症候性の早期リンパ浮腫（subclinical lymphedema）を検出する手段としての有用性も近年注目されています。（これは体脂肪率がはかれる体重計がありますよね。あの理屈と同じ方法です。体のある部分に異常に水分の組成が大きければそこには浮腫があると考えられます。）

サーベイランス（監視）の意義

サーベイランスを行うことで、まだ可逆的な段階にある無症候性のリンパ浮腫を早期に発見できるため、慢性の乳がん関連リンパ浮腫への進行を防ぐことが可能です。しかし、このような予防プログラムへのアクセスが限られている現状もあります。

リンパ浮腫のモニタリングには、以下のような複数の方法が用いられています。

1. 周径測定（巻き尺）
2. 生体インピーダンス測定（bioimpedance spectroscopy）

巻き尺による測定はコストが低いという利点がありますが、測定者間の誤差が大きいという課題があります。一方、生体インピーダンスを用いたモニタリングは、リンパ浮腫の慢性化を大幅に抑制できることが複数の研究で示されています。たとえば、PREVENT試験では、生体インピーダンスでモニタリングされ、圧迫療法を受けた患者の92％が、3年間にわたって慢性リンパ浮腫に進行しなかったことが報告されています。

サーベイランスモデルの例

典型的なサーベイランスモデルは以下の要素を含みます。

1. 治療前のベースライン測定
2. 患者教育
3. 最初の3年間は3か月ごとの定期的なフォローアップ
4. 4年目・5年目は6か月ごとのフォローアップ

生体インピーダンスのスコアが上昇した場合は、早期介入として昼間の間、圧迫用スリーブなどを1か月間装着します。その後再測定を行い、スコアが正常範囲に戻っていれば圧迫装着は中止し、通常のサーベイランスに戻ります。

もし臨床的な腫脹が認められた場合には、複合的除圧療法（CDT：Complete Decongestive Therapy）が推奨されます。

リンパ浮腫の監視、そして対応するには、理学療法士の協力が欠かせませんね。当院には常勤してくれています。

治療アプローチ

乳がん関連リンパ浮腫の評価には、周径測定（巻き尺）、生体インピーダンス法、ペロメトリー（光学式計測）、リンパシンチグラフィー、インドシアニングリーン（ICG）リンパ管造影など、さまざまな方法が用いられます。

リンパ浮腫は進行の可能性がある疾患であるため、早期発見と治療の開始が極めて重要です。

基本的な治療戦略

リンパ浮腫の治療においては、複合的除圧療法（CDT：Complete Decongestive Therapy）と圧迫着衣（compression garments）が中心的な役割を果たします。

CDTはリンパ浮腫の体積を減少させることを目的とし、以下の要素を含みます。

1. 徒手リンパドレナージ（MLD）
2. 短伸縮性包帯を用いた圧迫包帯法
3. 運動療法
4. 皮膚衛生の管理
5. 患者教育
6. 維持期の圧迫着衣の使用

この治療フェーズの後には、日中の圧迫着衣の装着と、自己リンパドレナージ（self-MLD）を含む生涯にわたる自己管理が必要となります。リンパ浮腫の重症度に応じて、夜間用の圧迫着衣や在宅用空気圧ポンプ装置の使用が適応になることもあります。皮膚の衛生管理は感染予防のために極めて重要です。

運動と外科的治療

近年の研究では、かつて推奨されていなかった抵抗運動を含む運動療法が、リンパ浮腫の管理において効果的であることが示されています。

さらに、外科的治療の選択肢もあります。代表的なものに、リンパ管静脈吻合術（lymphatic-venous anastomoses）などのマイクロサージェリー（顕微鏡下手術）があり、近年では予防的に用いられる場面も出てきています。

また、進行したリンパ浮腫で脂肪・線維組織の割合が高い場合には、吸引法（脂肪吸引）を用いた減容手術も選択肢として検討されます。

これに関しては形成外科のDrの助力が必須です。当院と同じビルにはこのリンパ管静脈吻合術（lymphatic-venous anastomoses）などのマイクロサージェリー（顕微鏡下手術）の名手の先生がおられます。

放射線治療（Radiation）

乳房切除後放射線療法（PMRT：Postmastectomy Radiotherapy）は、腫瘍が大きい患者さんやリンパ節転移のある患者さんに対する治療の柱のひとつとなっており、全生存率および局所制御率の向上に寄与しています。

一方で、PMRTは以下のような重篤な有害事象を引き起こす可能性があることも知られています。
・放射線肺炎・心膜炎や心嚢液貯留・血管肉腫（放射線誘発性）・乳房再建への悪影響（術後合併症・再手術率・罹患率の増加）

放射線はまた、再建部位の軟部組織に著しい変化（菲薄化・硬化・線維化）を引き起こし、インプラントによって再建された乳房の形状に不均衡な歪みをもたらすことがあります。

インプラントを用いた乳房再建術においては、PMRTにより・感染率の上昇・被膜拘縮（カプセル収縮症）・修正手術の必要性・再建の失敗率の増加、が報告されています。

また、自家組織を用いた乳房再建術（ABR）においても、PMRTは線維化や皮弁の収縮を引き起こし、追加的な修正手術が必要となる場合があります。

対応可能な管理手段（Potential Management Modalities）

乳がんサバイバーが手術や放射線治療後に特定の悩みを訴えた場合、以下の対処策を組み合わせて検討します。

1. 自己マッサージを行い、痛み・圧痛の軽減、瘢痕の線維化バンドの軟化、ならびに大脳皮質レベルでの感覚再統合を促します。
2. 身体活動量を増やすことで、全身の血流と可動性を高めます。
3. 理学療法（PT）への紹介により、可動域の拡大、コーディングや線維化の改善、筋力向上を図ります。
4. 防御感覚低下による潜在的危険（深達性熱傷など）について患者教育を実施します。
5. 作業療法士（OT）またはリンパ浮腫スペシャリストへの紹介を行います。
6. アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、ガバペンチノイドの使用を検討します。
7. 鍼治療などの補完代替医療をオプションとして検討します。
8. 乳房補綴物（ブレストプロテーゼ）や乳房切除後ブラジャーのフィッティングのために紹介します。
9. 形成外科への紹介を行い、遅延再建や修正手術の適応評価、美容的な左右差の調整、インプラントのフォローアップを行います。
10. 疼痛専門医への紹介により、慢性痛や難治性疼痛に対する専門的管理を受けます。
11. 外科腫瘍医への紹介を行い、しこりや皮疹など再発が疑われる症状の評価を行います。
12. ソーシャルワーカー・心理士・精神科医による心理社会的支援を受けられるようにします。
13. サバイバーシップ・コホート（同じ治療経験を持つ患者グループ）の特定を行い、ピアサポートの機会を提供します。

これらの手段を必要に応じて組み合わせ、多職種チームで包括的にケアすることが望まれます。

インプラントを用いた再建（Implant-Based Reconstruction）

乳房再建にシリコンインプラントを用いた患者さんは、美容的な理由（しわ寄せ・位置ずれ・インプラントの輪郭の目立ちなど）による懸念を訴えることがあります。また、高度の被膜拘縮（カプセル収縮症）がある場合には、痛みや乳房の変形を伴うこともあります。

さらに、インプラントは反対側の自然乳房や体重変動に伴って大きさを変えることができないため、長期的に美容面での不均衡が生じやすくなります。

シリコンインプラントは優れた再建結果をもたらしますが、破損しても臨床的に気づかれにくいため、画像検査による定期的な評価が必要です。現在、アメリカ食品医薬品局（FDA）は、インプラント挿入から5～6年後、以後は2～3年ごとに超音波またはMRIによるスクリーニング検査を推奨しています。

医療者および患者さんは、以下のような稀ではあるが重要なインプラント関連腫瘍にも注意を払う必要があります。

1. 乳房インプラント関連未分化大細胞リンパ腫（BIA-ALCL）
2. 乳房インプラント関連有棘細胞癌（BIA-SCC）

これらの腫瘍の原因はまだ十分に解明されておらず、世界中で報告された症例数はBIA-ALCLが1,355例、BIA-SCCが16例と非常に稀です。BIA-ALCLはテクスチャードインプラント（特にAllergan社製Biocell製品）との関連が知られており、腫脹・しこり・痛みなどの症状として現れることが多いです。

また、最近では「乳房インプラント疾患（Breast Implant Illness：BII）」と呼ばれる、以下のような明確な診断基準のない多様な症状が注目されています。

1. 倦怠感（fatigue）
2. 筋肉痛（myalgia）
3. 認知機能障害（思考力の低下など）

これらはインプラントの使用と関連付けられていることがあるものの、医学的にはいまだ議論のある領域です。インプラント再建を受けた患者さんには、長期的かつ定期的に形成外科を受診し、評価とアドバイスを受けることが最善の管理方法とされています。テクスチャードインプラントを使用している患者さんには、BIA-ALCLのリスクが高いことを説明し、新たな腫脹・しこり・痛みが出現した際にはすぐに報告し、画像診断を含む精査を受けるよう指導することが重要です。

神経障害（Neuropathy）

タキサン系化学療法を受けた乳がんサバイバー（BCS）においては、末梢神経障害が永続的に残るケースがあり、その発生率は約11％〜80％と幅広く報告されています。この神経障害は、生活の質（QOL）に重大な悪影響を及ぼすことが知られています。

この状態に関しては、以下のような臨床的リスク因子が同定されています。
・高齢・肥満または過体重・糖尿病・喫煙歴・既往の神経障害・累積された化学療法の投与量・治療スケジュール
特に、パクリタキセル（paclitaxel）はドセタキセル（docetaxel）よりも神経障害を引き起こしやすいとされています。

現在利用可能な治療選択肢は限られており、有効性が実証されている唯一の薬剤はデュロキセチン（商品名　サインバルタ）（1日最大60mg）です。
一方で、鍼治療や理学療法に関しては有望なデータが報告されており、今後の期待が高まっています。ただし、公式なガイドラインにはまだこれらの新しい知見は反映されていません。
最近のランダム化比較試験では、神経筋トレーニングと振動療法が、オキサリプラチンやビンカアルカロイド系抗がん剤の治療を受けている患者の神経障害予防に有効であることが示されました。しかし、タキサン系治療を受けている患者に対する同様のデータは現時点では不足しています。

心理的問題：感情的苦痛と再発の恐怖

乳がんサバイバー（BCS）においては、心理的問題が非常に一般的であり、約30％の方が感情的苦痛を経験し、最大で50％が再発への恐怖を抱いていると報告されています。そのため、心理的問題に対する積極的なスクリーニング・評価・管理が極めて重要であり、専門の多職種チームによって実施されるべきです。

感情的苦痛に対して効果が実証されている介入は、段階的アプローチに基づいています。

１　軽度の症状を持つ方には、身体活動やマインドボディ・インターベンション（瞑想、ヨガなど）を第一選択とする。

２　中等度から重度の症状を持つ方には、心理カウンセリングや認知行動療法（CBT）を、必要に応じて薬物療法と併用して実施する。

といった対応が推奨されます。

治療後の感情的苦痛の評価と対応に関しては、医療者向けのガイドラインも整備されています。また、対面式の認知行動療法だけでなく、デジタルヘルスを用いた介入においても有効性が確認されており、リソースの有無や患者さんの希望に応じて、どちらの方法も検討することができます。（これは精神科のDrの協力が必要ですね）

がん関連疲労（Cancer-Related Fatigue, CRF）

乳がんサバイバー（BCS）におけるがん関連疲労（CRF）の原因と病態生理は、非常に複雑で多因子的です。治療中に経験される疲労の有病率は文献によって大きく異なり、30％未満から90％以上まで幅があります。自己申告によるCRFの報告率は、医師による報告率よりも有意に高く、医療現場での疲労の見落としが示唆されています。疲労の効果的な管理には、正確な知識、時間、そして適切な評価・管理ツールの利用可能性が重要です。

米国臨床腫瘍学会（ASCO）のガイドラインでは、すべての患者に対してCRFのスクリーニングを実施すること、そして中等度から重度のケースには治療介入を行うことが推奨されています。

治療の副作用が重複して現れることが多いため、疲労の管理においては、痛み、うつ、不安、不眠、栄養不良、貧血、薬物の副作用といった併存疾患の評価が必要となります。

ASCOが発表しているがんサバイバーにおける疲労管理のガイドラインは、内分泌療法中の乳がんサバイバーにも広く適用可能です。筆者らの見解では、内分泌療法においては、治療中と治療後の推奨事項を区別する必要はなく、両者を相互に適用することが可能と考えています。

有酸素運動、筋力トレーニング、またはその組み合わせを含む運動プログラムは、疲労の軽減に効果的であり、積極的に推奨されます。運動は患者さんの体力や状況に応じて個別に調整されるべきであり、指導付きでも自己管理でも構いません。

また、太極拳、気功、ヨガといった穏やかな身体運動療法も、疲労軽減に有益であることが示されています。認知行動療法（CBT）やマインドフルネスを基盤としたプログラムも、CRFを管理するための有効な戦略として知られています。

一方で、ASCOのガイドラインとは異なり、内分泌療法を受けている乳がんサバイバーに対しては、高麗人参（ジンセン）の使用は避けるべきです。抽出方法によってジンセノサイドの組成と作用が異なり、メタノール抽出ではエストロゲン様作用を示す一方で、水抽出ではそのような作用はみられません。

しかしながら、製品の成分や抽出法が明確に表示されていないことが多く、内分泌療法中の乳がんサバイバーにおいては、疲労対策として高麗人参の使用は推奨されません。

さらに、覚醒促進薬、精神刺激薬、抗うつ薬などの薬物療法は、CRFの軽減に有効であるという証拠が乏しく、日常的に使用すべきではないとされています。

骨の健康（Bone Health）

女性における骨密度（BMD）のピークは通常20代前半に達し、その後は徐々に低下していきます。特にエストロゲンの減少後には、骨密度の低下速度が加速します。

閉経前女性においては、タモキシフェンの使用によるBMDの減少は最小限にとどまりますが、それでも年間でおよそ1～2％の骨密度低下がみられます。一方で、卵巣抑制療法（ゾラデックスやリュープリンなど）（OFS）や、それとアロマターゼ阻害薬（AIs）の併用は、さらに骨密度の低下を助長し、骨粗鬆症のリスクを高めることが知られています。

SOFT/TEXT試験においては、骨粗鬆症（Tスコア < –2.5）の発症率は以下のとおり報告されています
エキセメスタン＋OFS群：14.8%
タモキシフェン＋OFS群：7.2%
タモキシフェン単独群：3.9%

閉経後女性では、タモキシフェンは骨密度のさらなる減少にはつながらないとされています。しかし、AIsはタモキシフェンと比較して骨折リスクが上昇し、オッズ比は1.45（95％信頼区間 1.33～1.60、P < .001）（これは骨折を起こすリスクが1.45倍という意味）と報告されています。

内分泌療法（ET）を開始する際には、骨の健康への影響およびリスク因子について、患者さんに十分に説明する必要があります。リスク因子には以下が含まれます。

脆弱性骨折の既往・親族の大腿骨骨折歴・1型または2型糖尿病・BMI < 20 kg/m²・関節リウマチ・過去1年間に2回以上の転倒歴・プレドニゾロン換算で1日7.5mgを超える3か月以上のステロイド使用・現在喫煙中・アルコール摂取が適量を超える場合

さらに、骨保護のために運動（特に荷重運動）を推奨することが重要です。ただし、運動のみで骨密度に有意な影響を与えることを示した大規模な研究はまだ存在していません。

診断的な評価としては、デュアルエネルギーX線吸収測定（DEXA）による骨密度検査を治療開始時および治療中に定期的に実施することが望まれます。また、十分なビタミンDとカルシウムの摂取も推奨されます。現在のガイドラインでは、以下の患者さんにビスホスホネート製剤の使用を推奨しています。

閉経後の全患者で、全身的な抗腫瘍治療を受けている方・OFSを受けているすべての閉経前患者

ビスホスホネートは骨密度保護だけでなく、遠隔再発のリスク低下（HR 0.82［95% CI: 0.74–0.92］, P = 0.0003）および乳がん死亡率の低下にも寄与することが、大規模メタアナリシス（18,800人、追跡期間中央値5.6年、3,453件の再発）で示されています（HR 0.82［95% CI: 0.73–0.93］, P = 0.002）。

一方で、デノスマブ（Denosumab）は、骨粗鬆症治療には有効ですが、生存率に対する効果は認められていません。