乳腺と向き合う日々に

定期的な乳腺の自己チェックのエビデンス

定期的な乳腺の自己チェックを「教える／毎月やるよう指導する」よう介入することで、乳がん死は減少するか、について主要なエビデンスは、大規模なクラスターランダマイズ前向き試験が２本（中国・上海とロシア）で行われました。これらをまとめたCochraneレビューというものが公表されています。

Cochraneレビューでは、2つの大規模試験データから、乳がん死亡の減少は示されず、一方で害（良性病変の発見増・生検増）が増えるため、スクリーニングとしての自己チェックは推奨できないと結論づけています。また論考として Hackshawら（2003）が、生検が有意に増える（相対リスク 1.53, 95%CI 1.44–1.63）一方で、死亡減少は示されない、という要旨を示しています。

中国・上海（JNCI 2002 最終報告）では乳腺の自己チェック指導群 vs 対照群で、乳がん死亡は差がなかった（累積RR ≈ 1.04, 95%CI 0.82–1.33）一方で、良性乳房病変の診断が増える（＝偽陽性→精査・生検が増える方向）という結果になりました。ロシア（St Petersburg/WHO関連の試験報告）でも、要約レベルではありますが、良性・悪性の検出や生検適応が介入群で増えることが示されています（＝過剰精査方向）。

米国のUSPSTF（2009）（マンモグラフィ検診は２年おき、４０歳から７４歳まで、と決定した米国の公的機関）は「乳腺の自己チェックを教えることに反対（D推奨）」を明記しています。American Cancer Society（ACS）も、FAQで「BSEは（ルーチンとして）もはや推奨しない」旨を述べています。

ここまで読まれて皆さんもビックリされたと思います。

４０歳を超えられた女性なら、昔乳がんの検診といえば、お医者さんのところに行って、”視触診”をされていたのを覚えておられる方もいると思います。現在ではそれは全くされていませんよね。
何度も言いますが、乳がんは大きくなってくるので、大きな乳がんは必ずわかります。医者が触っても、皆さんがご自身で触っても、です。しかしそれが早期でなければ、乳がん死の抑制は期待できません。つまり医者が触れば乳がんは見つかるのか　皆さんが触れば見つからないのか　ではなくて、医者が触れば皆さんが触るより、早期、つまり乳がんを小さく見つけられる、だから乳がん死を抑制できる、その証拠がないと、わざわざ検診を受ける意味はないのです。

それは結局証明されませんでした。だから現在されていないのです。

そして同じく、皆さんに自己チェックを勧めても、早期がんで発見することはできなかった、むしろいらない検査ばかり増えた、だから推奨しない、となったのです。

ではなぜ私は自己チェックを勧めているのか？

それを知っていてなぜ私は乳腺の自己チェックを勧めるのか？

それは自己チェックの目標を変える必要がある、そして目標を変えれば有効である、と考えているからです。「がんを見つける」という指導から、「条件をそろえて変化に気付く」指導に切り替える必要がある、そうすれば早期がんで乳がんのしこりに気付けるのではないか、そして本当の乳がん以外のものを気にしてしまい、不要な検査を受けることも防げるではないか、と私は考えているのです。

だから「乳腺を自己チェックしていれば、がんはわかりますか？」という質問には、わかります、と答えてはいけないように考えています。それはその方は間違いなく、がんを探しているからです。私は、条件をそろえて比較することで、先月との違いに気付いてほしい、と言っているのです。

現在　３０歳代の女性の乳がん死が増えてきています。そして３０歳代の女性には検診を付与する公的なルールがありません。もし乳がんに罹患されても自分で気づくしか助かる道はないのです。
検診は行われていない、そして自分で触っても早期では見つからない、無駄な検査が増えるだけ、もしそうだとしたら３０歳代で、もっといえば２０歳代で、日本では６０歳以上で乳がんになったら、もはや死ぬしかありません。運が悪かった、そうなります。

それは嘘です。検診で発見されていなくても、自分で早期で乳がんを見つけて医療機関を受診され、ちゃんと助かっている方も多いからです。

下の図を見てください。自分で見つけてこられた方の中でステージ　I　早期がんの方の割合と、検診で見つかったがんの患者さんの中でのステージ　I　早期がんの方の割合はそんなに違わないのです。ステージ　０はDCISといってしこりをそもそも作らないので、自分ではまず見つけられません。

自分で見つけても、検診でみつけても、ステージ　Iの比率はそれほど変わらない。とすればその自分で早期で乳がんに気付いた人にどんな特徴があったのか、を見直す必要がある。早期で見つけられなかった人にどんな反省点があったのか、を見直す必要があると考えます。

なぜ自分で発見された乳がんに早期発見と進行がんの違いが出てしまうのか？

まず　検証の必要すらないことに、定期的にチェックする習慣があったのか？　は言うまでもないでしょう。それ以外のヒントを提示したいと思います。

私のクリニックで、ビー玉チェックをされていて、乳がんに気付かれてこられた４人の患者さんについてお話ししたいと思います。ちなみにビー玉を見つけたと言ってこられて、乳がんではなかった方は２名です。当院では毎年述べ２万人強が受診されていて、乳がんは２００名以上見つけています。その中の４名はまださみしい数ですが、考えてみてください。その４名の方は定期的に当院で乳腺の検診を受けていて、その検診と検診の間で自分で乳がんを見つけているのです。

その４名の方には共通の特徴があります。

まず検診を受けて異常なし、とされて、およそ３－５か月で、ビー玉に気付かれている。
（これは検診をしているものにも脅威です。まず前回の検診の際にもちいさながんは発生していたはずです。見つけられなかった、ということですので。）

マンモグラフィではすべて確認できませんでした。乳腺超音波検査で、訴えられているしこりの位置に異常を認め、測定上　５㎜が３名　８㎜が１名でした。８㎜だった方は乳腺の乳頭より下側でした。５㎜の方は乳腺が比較的薄い上側でした。

また非常に印象深いのは、来られた際のお話から、実は外来に来られるその１か月前から固い変化に気付いておられたそうです。でも自信がなかったからもう１か月待ってみた。生理が終わったので触ってみたら間違いなく、「大きくなっていた」から受診した、と言われたことです。乳がんではなかった２名の方はビー玉を見つけてすぐに受診された方でした。

逆に、最近の話題で　梅宮アンナさんが毎年検診を受けていたのに、進行がんとして発見された、ということがあります。北斗晶さんも同様です。お二人とも、毎年検診されていました。
つまり検診を受けることで安心してしまえば、乳がんがかなり大きくなるまで気づきにくくなることもまたあり得ると思います。

「検診を受けていても、いなくても」「生理後に条件をそろえて」　「定期的にチェックを行い」「乳腺の変化を見落とさない」これをそろえることで初めて自己チェックの効果が出てくるのではないか、私が生きている間に、３８万人のデータまでは無理であっても、自己チェックを肯定する証拠が出せればと思っています。

そして　「乳がんは痛むのか」についてです。

これにこたえるには、先に示した　乳腺痛について・・・その２　が解答になります。

神経の細胞は、急激に引き延ばされることで痛みの信号を出し、脳にそれを伝えます。
妊娠されたときに、あれだけおなかが大きくなっても痛みが少ないのは１０か月かけて徐々に引き延ばされているからです。でも出産の際に会陰部は４８時間ほどで一気に引き延ばされます。当然激しい痛みを伴います。

これが　がん　の場合であっても同じことが起こります。

もともとがん細胞は周辺の神経も冒し、破壊していくので痛みは出にくい傾向にあります。しかしがんが及んでいなくても、周辺には網の目のように神経は通っているので、そちらが信号を出します。

早期がんも、進行がんも、それを構成する細胞の数こそ違いますが、分裂速度そのものに差はありません。１㎜が２㎜に倍になるのも、１０㎜が２０㎜に倍になるのも理論的には同じ時間で起こります。しかしがんのしこりが大きくなることによって、その周囲に存在し、引き延ばされる神経にとって、１ｍｍが２ｍｍ、と　１０ｍｍが２０ｍｍの変化、そのどちらが”急激”に引き延ばされているか、については言うまでもありません。だから乳がんも進行して、大きくなってくれば痛みを感じるようになる、が正しい回答になります。

ではどれくらいの大きさになったら痛みを感じるのか

これについてもすぐに想像がつきます。
現在９人に一人の女性が乳がんに罹患され、残念ながら早期では発見されず、大変多くの方が毎年亡くなっておられます。そこからわかることは少なくとも、十分に治癒できる早期の状態の乳がんでは痛みはない、だから気が付かない、ということが簡単に想像できるのです。

乳がんを早期で見つけるためには、痛みなどの自覚症状は全く参考にできない、のです。

乳がんが痛いかどうか、を気にされておられる方は、やはり痛みを参考にしてがんを発見しようとされていることは間違いないでしょう。でもおそらくそれががんによる痛みであるならば、自分で触って異変に気付く、固い、しこっている、しこりがあるなど、つまりがんの存在に気付くと思います。痛んでいるのなら、まず進行がんだからです。

痛くても、痛くなくても、常に、定期的に乳腺の状態を自分でチェックし、先月と変化しているところがないか、に注意を払っておくことが重要です。
痛みを無視しろ、と言っているのではありません。痛みをがんと結びつけて考えることはよくない、と言っているのです。痛みがあるからがんを調べる、のが間違いではありません。でも痛みがないからがんを調べない、のは間違いです。またがんでなければ痛みは調べない、もまた間違いです。他の重要な原因が隠れているかもしれないからです。

ややこしくなりましたね。

痛みの大原則ですが、もしがんで痛んでいるのなら、それは少しずつ悪くなっていきます。何にも治療せずに回復することは原則ありません。生理の周期と一致していたり、一過性にあったけれど、次第に回復してくるようなら、まずがんは関係ないでしょう。がんは治療することなしに自然に回復することはないからです。
そしてもし次第に増悪してくる痛みであるのなら、それはもしがんではない、と診断されても放置していてはいけません。他の病気の関与を疑って、たとえば総合内科、たとえば整形外科を受診するべきです。

下記に同じく乳腺痛について、動画にしました。よかったら見てください。

上の図を見られればわかりますが、だいたい球状に焼けるので、その範囲内から逸脱する範囲にがんが及ぶ可能性があれば適応できません。したがってどうしても大きさの制限があります。

また切らないので、皮膚に傷は残りませんが、わずかにやけどを負う可能性はあります。また焼かれた腫瘍はそのまま固い瘢痕、つまりやけど後のケロイドとして残ります。がん細胞は死んでいるはずなのに、しこりは手術前から変わらずにそこにある、と感じられる患者さんがほとんどです。

ラジオ波による乳がんの治療は、日本を中心にして臨床試験が行われました。

肝臓がんでは確立した手技ではあるものの、果たして乳がんにそれを適応しても安全か？　なにより乳がんはキチンとなおるのか？　もともと手術で完全に治すことができるとされる早期の小さな乳がんが適応とされたため、その成績が手術に劣ることは許されません。

そして日本で厳密に行われてきたRAFAELO／PO‑RAFAELOなどの臨床試験および適応検討の記載から、早期乳がんのラジオ波治療はついに保険に収載されることとなりました。

その意味で私自身も早期乳がんは切らずに治せる、と確信はしていますが、実際にラジオ波治療の対象とされている条件はかなり明確かつ、厳密に規定されています。

先にラジオ波治療の適応とされる早期乳がんの定義を示します。

「画像・病理で確認された径1.5–2 cm以下の単発乳管癌（Stage 0–I, cN0）、EICや多発/多中心病変なし、術後に乳房照射と必要な全身療法を行うことを前提に、RFA単独で腫瘍を局所制御しうる症例」

これでは難しいので、下記に列記します。

腫瘍側の条件

早期乳がん（Stage 0–I）

TisN0M0, T1N0M0, T1N1miM0 が対象

腫瘍径が小さいこと（最大径 1.5–2.0 cm 以下 を条件としている。RAFAELO第III相試験では単発腫瘍で最大径1.5 cm以下を適格条件と明記 されている）

単発・限局性病変（単発の局在腫瘍（solitary localized tumor）であること）

組織型

乳管癌（ductal carcinoma） であること

びまん性石灰化や広範囲乳管内進展（EIC）を伴う症例は除外されている

画像上、境界明瞭で多発・多中心性の所見がないこと（乳腺超音波検査やMRIで辺縁明瞭、multifocal/multicentricを認めない早期病変が前提である）

リンパ節・遠隔転移

画像診断上臨床的N0（一部のプロトコールでは、センチネルリンパ節生検で微小転移（N1mi）までは許容しているが、マクロ転移は除外される）

遠隔転移（M1）は当然ながら適応外。

患者側・治療全体の条件

乳房温存手術＋放射線が原則可能な全身状態（麻酔・照射に耐えうること）であること。ちなみにラジオ波治療後は、必要に応じて乳房への放射線治療、ER/HER2・リンパ節・グレードに応じた薬物療法（内分泌/化学/抗HER2）を併用することが前提とされている。

不完全焼灼や残存病変が疑われた場合には、部分切除へ移行できることを前提とする。

　この本にはビー玉が付録しています。

　このように　私の勧める　自己チェックの始め方では、どうしてもビー玉が鍵になるため、そのやりかたの動画は作成したものの、このブログで公開することは今までしていませんでした。わざわざそのサイズのビー玉を探して購入する人手間が必要になれば、とにかく気楽に、そして正しく始めてほしい私の考えとすこしずれてしまうからです。また直接お会いしたことのない方に、これを勧めて本当に正しく伝わるだろうか、という疑問もありました。

　それでもこれを読んでおられる方にも是非　乳腺の自己チェックを始めてほしい　そういった強い気持ちはあります。

　そこで今年の１回目のブログとして、この動画を公開します。下のQRコードを読み取っていただければご覧になることができます。一応このQRコードを見た方のみの限定公開になります。一般公開は今はしていないので、ご了承ください。

　よろしければブログだけで私をご存じの方も、ぜひこれをご覧になり、正しいサイズ（1.7㎝）のビー玉をお求めになって、自己チェックを始めてください。

　そしてもし、乳がんに罹患され、苦しい思いをされ、また今もされておられる方がおられましたら、自分の経験も踏まえて、周囲の大切な女性に自己チェックを勧めてあげてください。

　普段から乳がんに関心を持っておられない一般女性に、いきなりマンモグラフィによる乳がん検診を受診するよう勧めることはかなり高いハードルになります。また４０歳以下のクーポン検診の対象にはなっておられない、しかし乳がんにならないとは決して言えない若い娘さんをお持ちの方もおられるでしょう。そういった方にはまずは自己チェックを勧めてください。

　歯磨きをきちんとされている女性は、やはりきちんと定期的に歯科受診をする傾向があります。

　普段歯磨きもしない女性に（そんな女性はいませんが）、いきなり歯医者に行けと言ってもそれは難しい。だからまず自己チェックから勧めて、始めてもらうのです。

　よかったらご検討ください。

最近発表された研究においては、合計 42,236 件の 2D マンモグラフィー検査を受けた 42,100 人の女性で、単独の放射線科医による読影、2 人の放射線科医による読影、人工知能 (AI)による読影 (Transpara バージョン 1.7.0、ScreenPoint Medical)、そして ”AI を補助に使った一人の放射線科医による評価”を比較しました。

研究著者らは、  ”AI を補助に使った一人の放射線科医による評価”が、放射線科医二人による二重読影（51.7%）、放射線科医一人による評価（46.9%）、単独AI（48.6%）と比較して、最も高い感度（がんをがんとして発見する）（60.2%）を示したことを明らかにしました。また、 ”AI を補助に使った一人の放射線科医による評価”は、二重読影（97.7%）、放射線科医単独による読影（97.7%）、単独AI（97.8%）と同等の特異度（がんでないものをがんでないと否定する）（95.8%）を示しました。

研究者は「AIは、人間による評価では発見される乳がんを見逃す一方で、読影を行う放射線科医が見逃す乳が​​んを同程度検出します」と述べています。つまりAIは人間の読影を補填するのです。

このように今後はAIを用いて検診をし、さらに予防の観点からがんそのもののリスクすら評価を行っていく時代が来ています。しかしAIの導入はいいことばかりではありません。たとえば・・・

大腸内視鏡検査は、ポリープ（腺腫）の検出と除去を可能にし、大腸がんの発生を予防します。この分野においても、多くの試験において、大腸内視鏡検査にAIを活用することで腺腫の検出率が向上し、AI技術への関心が高まっていることが示されています。

しかしBudzyńらがThe Lancet Gastroenterology & Hepatologyに発表した論文によれば、大腸内視鏡検査を支援する人工知能（AI）の導入と日常診療における使用によって、AIの支援なしで大腸腺腫を検出する内視鏡医の能力の低下につながる可能性があることが示されました。

本研究は、2021年9月から2022年3月にかけて、ポーランドの4つの大腸内視鏡検査センターで実施されました。 AI非併用大腸内視鏡検査における腺腫検出率は、AI曝露前の28.4%（n = 226/795）からAI曝露後の22.4%（n = 145/648）へと有意に減少し、相対的に20%、絶対的に6%の腺腫検出率の低下に相当しました。AI併用大腸内視鏡検査では、腺腫検出率は25.3%（n = 186/734）でした。

今後は　その個人個人のたとえば家族歴、既往歴、そして出産歴などの評価に加えて、乳腺そのものの評価、生活習慣の評価などをAIを用いて評価して、その人その人に応じた検診のスケジュールや内容を提示していく時代が来ると思われます。

またたとえばBRCAという遺伝子を持たれたHBOC症候群の女性では、予防的に乳房切除を行うこともすでにわが国では保険適応とされており、乳がんの予防も可能になっています。
そこまでのことはできなくても、たとえばホルモン剤を予防的に投与され、引用している女性も海外では普通におられるようです。わが国ではまだそれは保険適応とされていませんし、それを管理する医療施設も整っていません。

AIの力を借りて、個別にリスクを”評価”し、その方に応じた”検診”を提示、施行し、可能であれば”予防”する、ことがすでに試みられ始めています。

リスクに基づく検診とは

リスクに基づく検診とは、検診を始める年齢　検診の間隔　使用する検査方法を、その人の乳がんリスクに合わせて調整する考え方です。これにより、早期発見の利点を保ちつつ、検診の害を減らすことが期待されます。

今回紹介したJAMAでは、Essermanらが、WISDOM試験という無作為化臨床試験の主要な結果を報告しています。これは、リスクに基づく検診の効果を実際の医療現場に近い形で検証した、初めての試験です。さらにこの研究は、個人に合わせた乳がん予防にもつながる可能性を示しています。

WISDOM試験の概要

WISDOM試験では、女性を以下の2つのグループに分けました。１　リスクに基づく検診　と　２　毎年一律にマンモグラフィを受ける従来型検診（筆者注：繰り返しになりますが現状　わが国では２年おきですし、米国でも推奨は実は２年おきです）です。

リスク評価には、１　個人のリスク因子　２　家族歴　３　遺伝子検査　４　乳腺の密度　が含まれていました。（ご自身の乳がんリスクに関して知りたいと感じられた方は、乳腺科のDrに一度は検診を受けに受診し、尋ねてみられることを勧めます。）

最もリスクが高い人には、6か月ごとにマンモグラフィとMRIを交互に実施。最もリスクが低い50歳未満の人には、検診を行わないという方針が示されました。

主な評価項目は、進行乳がん（ステージIIB以上）が増えていないか　針で突いたり、一部を採取するなど、侵襲を伴う検査＝生検の回数が減ったか　でした。

試験結果のポイント

約28,000人の女性が参加しましたが、参加者の集まりが想定より遅く、追跡期間が延長されました。

リスクに基づく検診グループでは、約10％が「高リスク」と判定され、そのグループにおける実際のがんの発生率は、予想通り、リスク評価と一致していました。

低リスク群でも、高リスク群でも、発見された際に進行乳がんであった割合は、従来型検診と比べて悪化はせず、低リスク群では2年おきの検診でも問題ないとする安全性は確認されました。
（筆者注：本来米国の検診は２年おきです。ですので対象は毎年一律に検診する、ではなく２年おきに一律に検診する、にするべきでした。ただ２年おきだともともと多くの進行がんが見つかることが分かっているので、１年おきを比較対象とするいびつな研究になっています。ですので、この結果は、高リスクの人を問題にするよりも、「低リスクの方では２年おきの定期健診で問題ない」という結果だとみるべきなのです。）

しかし、生検の回数は減りませんでした。

予防への応用という強み

WISDOM試験の大きな強みは、検診を個別化するだけでなく、予防につなげられる可能性を示した点です。（この表現は誤解を生みやすいと思いますが、重要なことを述べています。検診にがんを予防する効果はありません。こうしたリスク評価を検診時にすることで、リスクが高いとされた女性がその後の生活習慣を改善する効果が副次的に生まれ、そのことで乳がんだけではなく、様々な病気が予防される、ということが認められた、と言っています。つまり検診そのものよりも、その女性のリスクを評価し、啓蒙することが、大きな予防効果を生む、ということが今回わかったのです。）

乳がんの主な生活習慣リスクには、閉経後の肥満　飲酒　運動不足　授乳経験の少なさ　ホルモン剤の使用があり、これらは乳がんの最大25％に関係するとされています。

本試験では、リスクが高いと知らされた女性で、飲酒量の減少や運動量の増加がみられました。

薬による予防（化学予防）

一定以上のリスクがある女性では、タモキシフェン　ラロキシフェン　アナストロゾール　エキセメスタン　といった薬により、乳がんリスクを30～65％下げることができます。効果は治療終了後も長く続きます。これらは、個人にも社会にも非常に有効で、費用対効果の高い予防法です。（筆者注：これはわが国では保険適応とされていません。また乳がん患者さんにしようされるホルモン剤で、乳がんを予防する、という考え方はまだ一般まで普及していません。もちろん副作用もありますので、厳重な管理が必要な予防対策ということになります）

実際には使われていないという現実

ガイドラインでは推奨されているにもかかわらず、実際に予防薬を使っている人は非常に少ないのが現状です。WISDOM試験でも、使用率はわずかでした。

その理由として、自分が高リスクだと知らない　医師も患者も予防薬の存在を知らない　専門的な相談体制が不足している　といった問題があります。

今後に向けて　乳がん予防は主にかかりつけ医が担いますが、専門医の関与があると予防薬の使用率は大きく向上します。理想的には、専門医が初期説明と導入　かかりつけ医が継続管理　という連携体制が望まれます。（これも日本と異なる点になります。疾患に罹患する前に、健康な状態でかかる、予防や、検診を担当するかかりつけ医がいる、ということです。）

肺がん検診が禁煙支援と結びついているように、乳がん検診も予防と一体化すべきです。

まとめ

WISDOM試験は、リスクに基づく乳がん検診が安全で実施可能であることを示しました。ただし、実際の効果を最大限に引き出すには、検診と予防を意図的に統合する仕組みが必要です。

リスク評価では、１　乳がんになりやすさに関係する9つの遺伝子の検査　２　多数の遺伝子の小さな違いを組み合わせた遺伝的リスクスコア　３　乳がん監視コンソーシアム（BCSC）モデル　を用いました。こうして個別にリスクを評価し、「リスクに基づく検診」グループでは、評価結果に応じて次の4つのいずれかの勧めを受けました。比較対象として「毎年一律に検診するグループ」ランダムに振り分けられました。

最もリスクが高い人（5年以内の乳がんリスクが6％以上、または強い影響を持つ遺伝子変異がある場合）
→ マンモグラフィとMRI検査を6か月ごとに交互に実施し、専門的なカウンセリングを行う。

リスクが高めの人（年齢別で上位2.5％に入るリスク）
→ 毎年マンモグラフィを行い、リスクを下げるための指導を受ける。

平均的なリスクの人
→ 2年に1回のマンモグラフィ。

リスクが低い人（40～49歳で、5年以内のリスクが1.3％未満）
→ リスクが1.3％以上になるか、50歳になるまで検診は行わない。

主な評価項目（何を比べたか）

主な評価項目は2つありました。１　進行した乳がん（ステージIIB以上）が増えていないか　２　生検（組織を取る検査）の回数を減らせたか　です。
そのほか、ステージIIA以上の乳がんの発見、マンモグラフィの回数、高リスクの人で予防対策がどの程度行われたか、観察研究の参加者がどちらの検診方法を選んだか、非浸潤がん（DCIS）、MRI検査の回数、ステージ別のがん発生率、なども調べました。

結果

合計 28,372人の女性が無作為に割り付けられました。平均年齢は54歳で、多くは白人女性でした。進行した乳がん（ステージIIB以上）の発生率は、リスクに基づく検診、毎年一律に行う検診の間で差はなく、リスクに基づく方法でも安全性は保たれていました。（筆者注：この結果は、リスクに基づく検診をすれば早期がんの発見率が上がるわけではない、という風に読むのではなく、リスクが少ない人では毎年検診しなくても、２年に１回でも進行がんとして見つかったり、中間期がんとして見つかる確率が上がるわけではない、という解釈をします。裏を介せばリスクの高い方では最低毎年検診しておかないと、こうしたリスクが上がっている可能性も示唆されます。）

一方で、マンモグラフィの回数はリスクに基づく検診の方が少なかったにもかかわらず、生検の回数は減りませんでした。また、がんの発生、生検、マンモグラフィ、MRI検査、はいずれも、リスクが高い人ほど多くなるという結果でした。

観察研究の参加者では、約9割（89％）がリスクに基づく検診を選択しました。

結論

遺伝子検査を含めたリスクに基づく乳がん検診は、個人のリスクに応じて検診の強さを安全に調整することができました。しかし、生検の回数を減らす効果は認められませんでした。

次回　まとめに続きます。

手術前治療でもT-DXdが優れた効果を発揮 ― DESTINY-Breast11試験

2025年のヨーロッパ臨床腫瘍学会（ESMO）の特別シンポジウムでは、HER2陽性乳がんを対象としたもう一つの重要な研究「DESTINY-Breast11試験」の結果も発表されました。

この試験では、手術の前（術前化学治療：ネオアジュバント）に行う治療として、T-DXd（エンハーツ🄬）を使った新しい治療法の効果が調べられました。研究はドイツ・ミュンヘン大学病院のナディア・ハーベック医師らによって実施されました。

この試験には、HER2陽性で再発リスクの高い乳がん患者927人が参加しました。比較されたのは次の2つの治療法です：

１　T-DXd＋THP療法（THP＝パクリタキセル＋トラスツズマブ＋ペルツズマブ）
２　現在の標準治療であるAC-THP療法（アントラサイクリン＋シクロホスファミド後にTHP）

結果、T-DXdを含む治療では67.3％の患者で「病理学的完全奏効（手術時にがんが見つからない状態）」が得られ、標準治療の56.3％を大きく上回りました（差：＋11.2％、P＝0.003）。この「がんが完全に消えた割合」は、これまでのHER2陽性乳がんの術前治療を対象とした国際試験の中で最も高い値とされています。

また、2年間の追跡調査では、再発や進行のない状態で過ごせた人の割合もT-DXd群で高く（96.9％ vs 93.1％）、良好な傾向が見られました（ハザード比0.56）。

ハーベック医師は次のようにまとめています：「T-DXd＋THP療法は、従来のアントラサイクリン（心臓への負担がある薬）を使わずに済む新しい選択肢として、より効果的で副作用が少ない可能性があります。高リスクのHER2陽性早期乳がんの治療法として、新たな標準になるかもしれません。」

DESTINY-Breast05試験：T-DXdが遠隔再発や脳転移を減らす可能性も

「DESTINY-Breast05」試験では、術前化学療法後も乳房やリンパ節にがんが残っているHER2陽性乳がん患者1,635人を対象に、T-DXd（エンハーツ🄬）とT-DM1（カドサイラ🄬）を比較しました。この両薬剤とも「抗体薬物複合体（ADC）」というタイプで、HER2というたんぱく質を標的に抗がん剤を直接送り込む仕組みを持っています。治療は3週間ごとに投与され、T-DXdは5.4mg/kg、T-DM1は3.6mg/kgの量で、合計14回（約10か月）行われました。

（ADC：免疫は抗原抗体反応という働きを利用します。体にとって有害なものを免疫細胞（多くはマクロファージ）が攻撃、認識し、その特徴を免疫細胞に伝えます。それを受けて、最終的にはB細胞というリンパ球がその特徴に特異的にくっつくことができる抗体を作り出します。いったん抗体にくっつかれると、体はそれを敵と認識し、様々な免疫細胞が攻撃を始めるのです。ADCはHER2を標的とする抗体を作成し、それに抗がん剤をタグ付けしました。これによってHER2を持つ細胞を特異的に抗がん剤で攻撃することが可能になりました。）

放射線治療も併用可能で、患者の状況に応じて前後どちらでも実施されました。
主要な評価項目は「無侵襲疾患生存率（再発や転移のない期間）」でした。

研究代表の**チャールズ・ガイヤー医師（ピッツバーグ大学）**は次のように報告しています
「T-DXdは、全体的な再発抑制効果だけでなく、遠隔転移（特に脳転移）を防ぐ効果も見られました。死亡数も少なく、安全性もこれまでの知見と大きく変わりませんでした。」

以前の「KATHERINE試験」では、T-DM1によっても脳転移のリスクは減らせませんでしたが、今回のDESTINY-Breast05では、脳内再発はT-DM1群で26人、T-DXd群で17人と減少傾向がありました。遠隔転移なしで生存していた割合はT-DXd群で93.9％、T-DM1群で86.1％（リスク約半減、HR＝0.49）。全生存率もT-DXd群で97.4％、T-DM1群で**95.7％**と良好な傾向でした（HR＝0.61）。

副作用は管理可能 ― 間質性肺炎には注意

重い副作用（グレード3以上）の発生率は、T-DXd群で50.6％、T-DM1群で51.9％とほぼ同程度でした。ただし、T-DXdでは注意すべき副作用として、間質性肺疾患（ILD：肺炎の一種）が約9.6％の患者に見られ、2名が亡くなっています。

多くの症例は、薬の中止とステロイド投与で回復しました。詳細な回復データは今後発表予定です。

また、吐き気や嘔吐の副作用も比較的多く見られ、
吐き気（グレード2：27.8％、グレード3：4.5％）
嘔吐（グレード2：10.9％、グレード3：1.1％）と報告されています。

そのため、予防的な制吐剤（吐き気止め）をあらかじめ使用することが推奨されています。

さらに、放射線治療後のCT検査で確認された放射線性肺炎も、T-DXd群で28.8％、T-DM1群で27.0％に見られましたが、その多くは軽症（グレード1〜2）で、重症例はありませんでした。

DESTINY-Breast11試験：10年以上ぶりの新しい術前化学治療 ― 効果と安全性の両立を示す

ドイツ・ミュンヘン大学病院のナディア・ハーベック医師によると、HER2陽性乳がんの「手術前化学治療（ネオアジュバント療法）」において、新しい薬が登場するのは10年以上ぶりです。

これまでの標準治療では、ホルモン受容体陽性（ER/PgR陽性）や腫瘍が大きい・リンパ節転移が多い患者では、抗がん剤治療を行っても、がんが完全に消える割合（病理学的完全奏効率）が低いことが課題でした。（ホルモン受容体陽性HER2陽性乳がんをLuminal BーHERタイプ乳がんと呼びます。ホルモン受容体陰性HER2陽性乳がんはHER2-Enrichタイプと呼び、このタイプではハーセプチンを中心とした抗がん剤がよく効くことが知られています。）

ハーベック医師は次のように述べています　「手術前にがんが完全に消えると、その後の治療負担や副作用を大きく減らせます。しかし、従来の標準治療では短期的にも長期的にも副作用が重いことが問題でした。転移性乳がんで生存期間を延ばしたT-DXdを術前に使えば、より安全で効果的な治療ができるのではと考えました。」

主な結果（DESTINY-Breast11の追加解析）

ホルモン受容体の有無による効果

ホルモン受容体陽性の患者では、T-DXd＋THP群：61.4％　＞　標準治療（AC-THP）群：52.3％
ホルモン受容体陰性では、T-DXd＋THP群：83.1％　＞　標準治療群：67.1％
➡ いずれのタイプでもT-DXdのほうが高い効果を示しました。

残存がんの少なさ（RCB：Residual Cancer Burden）

手術後の乳房やリンパ節にどれだけがんが残っているかを示す「RCB」でも、

T-DXd＋THP群の81.3％が　“がんがほとんど残っていない（RCB-0または1）”状態となり、標準治療群の69.1％を上回りました。特に、ホルモン受容体陽性の約8割がこの良好な状態を達成しました。

副作用（安全性）の比較

T-DXd＋THPは、副作用の発生率が全体的に低く、安全性が高いことが確認されました。

副作用項目T-DXd＋THPとAC-THP（現在の標準治療）の比較において
重い副作用（グレード3以上）37.5％　＜55.8％
左心室機能低下（心臓への負担）1.3％　＜6.1％
吐き気（グレード3以上）1.9％　＞0.3％
間質性肺疾患（ILD）4.4％　＜5.1％
ILDの重症例（グレード3以上）0.6％　＜1.9％
血液異常・疲労感少ない多い
➡ 心臓への負担や血液毒性が少なく、副作用の質が改善しています。

 T-DXd単剤（1剤療法）の結果（速報）

T-DXdだけで治療した患者の結果は、2024年3月の時点で中間解析が行われ、完全奏効率は43.0％～51.4％でした。標準治療よりはやや劣るものの、単剤でも十分に強い抗腫瘍効果が見られたと報告されています。独立データ監視委員会はこの結果を受け、T-DXd単独治療を継続または標準治療への切り替えを推奨しました。

専門家の意見として

米ハーバード大学医学部准教授で、ダナファーバーがん研究所乳がん部門長のサラ・トラネイ医師は、DESTINY-Breast05試験の成果について次のように述べました。「T-DXd（エンハーツ）を使った補助療法で再発が大きく減少したことは、HER2陽性乳がんの治療において極めて重要な前進です。これにより、早期乳がん患者の大多数が完治を目指せる時代が近づいています。」

DESTINY-Breast05試験では、手術前にHER2標的治療を受けたあともがんが残っていたHER2陽性乳がん患者を対象に、T-DXd（エンハーツ🄬）とT-DM1（カドサイラ🄬）を比較しました。結果、T-DXdを使った群では再発リスクがT-DM1の約半分（53％減）となり、3年間で9％もの差が生まれました。

トラネイ医師は、次のように提言しています。「T-DXdは、手術時にリンパ節転移があるか、もしくは手術が困難なHER2陽性乳がん（T3/T4またはN2/N3）に対して、新しい標準治療とすべきです。一方で、手術可能でリンパ節転移がない患者では、従来通りT-DM1を使うべきです。」

2019年の「KATHERINE試験」では、T-DM1がトラスツズマブ（ハーセプチン）よりも再発を50％減らし、さらに全生存率を34％改善させました。この研究によって、「手術前治療の反応に応じて治療を調整することの重要性」が確立しましたが、それでも一部の高リスク患者には再発が残る課題がありました。

トラネイ医師は言います。「T-DXdは、その作用機序（薬ががん細胞内で抗がん剤を放出する仕組み）から、さらなる改善をもたらすと考えられました。DESTINY-Breast05はまさに、KATHERINE試験で高リスクとされた患者を対象に設計され、結果は予想を上回るほど優れていました。」

T-DXdは顕著な効果を示しましたが、その一方で注意点もあります。トラネイ医師は次のように述べています。「T-DXdは驚くほどの効果を見せましたが、副作用の管理が重要です。重い副作用や間質性肺炎の発生、投与中断や中止の頻度がやや多い傾向があります。」つまり、T-DXdは高い治療効果を持つ一方で、副作用のモニタリングをより慎重に行う必要があるということです。

アメリカ・シアトルのフレッド・ハッチンソンがんセンターのサラ・ハービッツ医師は、DESTINY-Breast11試験について次のようにコメントしました。「この研究は、手術前の乳がんの抗がん剤治療（ネオアジュバント療法）で、従来の化学療法を抗体薬物複合体（ADC）に置き換えることで、がんの完全消失率が改善することを初めて示した第III相試験です。」

ハービッツ医師は、試験結果から次の点を指摘しました。今　標準治療とされるアントラサイクリン系薬剤（心臓への負担が大きい従来型抗がん剤）は、今回使用されたエンハーツを併用する非アントラサイクリン療法より副作用が多いことが確認されました。

一方で、T-DXdを使った群では、副作用による治療中止や手術の遅れがやや多かった結果になりました。しかし重篤な副作用である間質性肺炎（ILD）の発生率は低く、転移性乳がん治療時より少なかった。これは、術前では投与回数が4〜8回と短いことが関係していると考えられます。

ハービッツ医師は、今回の試験で比較対象となる標準治療群として使われたアントラサイクリンベースのAC-THP療法についても言及しました。「もし比較対象を、より現在一般的なTCHP療法（ドセタキセル＋カルボプラチン＋トラスツズマブ＋ペルツズマブ）にしていたら、もっと現実的な差が見えた可能性があります。TCHPなら奏効率がさらに高かったかもしれません。」また、TCHPとT-DXd＋THPの安全性の差がどうなるかは現時点で不明だと述べました。

ハービッツ医師によると、現在のところT-DXd術前投与で再発のない期間（イベントフリー生存期間）は良好な傾向（ハザード比0.56）を示しており、有望です。しかし、データの成熟度はまだ約4.5％（追跡期間が短い）であり、長期的に生存率が向上するかどうかは今後の検証が必要です。

また、T-DXd単剤での術前治療は高リスク乳がんには不十分との初期結果も示されています。

T-DXdは「術前」か「術後」どちらで使うべきか、について、T-DXdはすでに術後補助療法（DESTINY-Breast05）と術前療法（DESTINY-Breast11）の両方で有効性が確認されました。では、どちらで使うのが望ましいのでしょうか？

この点について、トラネイ医師（ハーバード大学）とハービッツ医師は次のように議論しています。術前（手術前）で使う利点：がんの完全消失率が高まり、腋窩リンパ節の手術を減らせる可能性がある。術前では投与回数が4回程度と少なく, 副作用も少なく生活の質が保たれやすい。一方で、もしタキサン系＋パージェタ🄬＆ハーセプチン🄬の二重HER2ブロック（THP）だけで完全奏効が得られれば, T-DXdを使わずに済む可能性もある。

両医師は、将来的には「バイオマーカー（遺伝子やたんぱく質の指標）」を使って、誰にT-DXdが必要かを見極める時代になると述べています。具体的には、HER2DXのような遺伝子解析検査が注目されており、これにより治療反応が良い人はT-DXdを使わずに済み、効果が限定的な人にはT-DXdを追加する、といった反応に応じた治療（response-guided therapy）が可能になると期待されています。

「今後は、個々の患者に合わせた“オーダーメイド治療”を進めるための、バイオマーカー研究が鍵になるでしょう。」（トラネイ医師）

線維腺腫の外科的切除の適応

針生検で線維腺腫と確定診断され、異型が認められない場合（注：複合型ではないかぎり）、管理方針は以下の複数の要素を考慮して決定されます：患者の年齢/ 随伴症状（疼痛や違和感など）/ 線維腺腫の大きさ・位置/ 増大速度（急速に大きくなるかどうか）/ 腫瘤の数（単発か多発か）/ 併存疾患/ 患者本人の希望

定型的切除の非推奨

生検で診断が確定し、画像と病理が一致しており、異型のない線維腺腫については、定型的な外科的切除は推奨されません。特に、乳房症状の改善を目的とした切除には注意が必要です。
外科的切除を行っても、乳房痛（特に周期性または両側性）が解消されないことが多いためです。

腫瘍サイズと切除の判断

腫瘍の大きさは病理学的悪性化リスクの信頼できる指標ではなく、特定のサイズを境にリスクが急増する「閾値」は存在しません。しかし、腫瘤が大きいほど、生検で十分にサンプリングされていない可能性が高く、最終病理で葉状腫瘍と診断される可能性が増します。
そのため、4〜6 cmというサイズを、明確なエビデンスに基づくものではなく、専門家の意見により、切除を検討すべき目安として採用しています。

経過観察と増大時の対応

線維腺腫はホルモン感受性であり、時間の経過とともに増大することがあります。パネルは、生検で確定診断された一致例に対しては定期的な画像フォローアップは不要としています。ただし、検診や診察で増大傾向がみられた場合には、スクリーニング画像や診断目的の追加撮影で経過を確認します。

一般的に、生検で良性と確定した線維腺腫では、6か月あたり20％以内の増大が「良性の範囲内」とされています。この20％を超える増大が認められた場合、再度の経皮的生検、または外科的切除を検討してよいとされています。

ただし、この増大率を一律の外科的切除基準として用いるべきではなく、実際の「良性範囲での増大」は年齢によって異なり、20％を超えることもあるため、臨床判断が重視されます。

多発性・両側性の病変

多発性または両側性で、明瞭な境界を持つ腫瘤については、切除を要しないことが示されています。これは、21施設で6000件以上の検診データを解析した国際多施設共同前向き研究によって確認されています。

要点まとめ

生検で確定し、異型のない（複合型でない）線維腺腫は基本的に切除不要。

症状改善目的での切除は慎重に。

4–6 cmを超える場合や急速な増大では切除を検討。

6か月で20％程度の増大は生理的範囲内。

両側・多発性病変は切除不要。