乳腺と向き合う日々に

最近、転移を有しているステージIVの乳がん患者さんから、もし乳がんが再発したら、症状がなくても定期的に脳転移のスクリーニング検査をするべきかどうか、相談がありました。それについてタイムリーな記事が米国でありましたので、紹介してみたいと思います。
ただ最初に述べておきますが、現状では”症状がなければ定期的な検査はしない”ことがガイドライン上は正しいとされます。不安だから、興味があるから、調べておきたいから、という理由だけでは脳の検査に限らず検査は行われないのが普通です。それにより延命や、QOLの改善などメリットが得られなければ、検査は行われません。脳転移の定期的なスクリーニング検査にはメリットが証明されていないのです。

以前も乳がんの脳転移について記事を書きました。

乳がんは全身のどこにでも転移をしますが、特によく転移を起こすのが骨です。肝臓、肺にも転移をします。骨転移、特に背骨や腰椎など、脊椎に転移をきたすと、骨髄にがん細胞が常に供給されるようになります。髄液中に浸潤し、がん細胞がその液体に乗って、”播種性”に脊髄、脳に転移をします。脊髄液にがんの種を混ぜて撒いているような感じです。ですので、播種と言ってばらばらと小さく広く転移をきたします。それ以外に血流から脳転移をきたすこともありますが、そういった場合には小さな結節で脳の実質の中に転移巣を形成します。

米国では退役軍人が医療保険において一つの集団として観察対象とされており、データがきちんと取られています。そこでその多くが高齢者である退役軍人を対象としたCOVID、インフルエンザ、さらに代表的な風邪症状を引き起こすRSウィルス感染に関する遡及的コホート研究が行われました。

それによると、2022～2023年の呼吸器疾患シーズン中、新型コロナであるSARS-CoV-2感染はインフルエンザやRSウイルス（RSV）よりも重篤な疾患結果と関連していましたが、2023～2024年のシーズンではその差はそれほど顕著ではなかったことがわかりました。

オレゴン州退役軍人局ポートランド医療システムのクリスティーナ・L・バジェマ医学博士らは、2022～2023年シーズンの30日間の死亡リスクは、COVID-19では1.0％、インフルエンザとRSウイルス感染症ではともに0.7％であったのに対して、2023～2024年シーズンはCOVID-19では0.9％、インフルエンザとRSウイルス感染症ではともに0.7％だったと報告しました。

JAMA内科医学誌で、2022～2023年シーズンの30日間以上の入院リスクは、COVID、インフルエンザ、RSウイルスでそれぞれ17.5％、15.9％、14.4％、2023～2024年シーズンではそれぞれ16.2％、16.3％、14.3％だったと指摘しました。

一方、2022～2023シーズンの30日間の集中治療室（ICU）入院のリスクは、インフルエンザとRSウイルスを比較した場合は同程度（リスク差-0.3％）でしたが、COVIDをインフルエンザまたはRSウイルスと比較した場合にはリスクが高いという結果でした（リスク差はそれぞれ2.2％と1.9％）。
2023～2024シーズンのリスクパターンも同様でした。

注目すべきは、180日経過した時点での死亡リスクは両シーズンを通じてCOVIDの方が高かったことです。2022～2023シーズン中、COVIDとインフルエンザおよびRSウイルス感染症との間で、180日時点での推定リスク差は1.1%でした。2023～2024シーズン中、180日時点での死亡リスク差は、COVIDとインフルエンザの間で0.8%、COVIDとRSウイルス感染症の間で0.6%、高いという結果でした。

退役軍人が、ワクチン接種を受けていない場合、インフルエンザで死亡するよりも、COVIDで死亡する可能性は高いという結果が出ました。
しかし罹患した病気に対するワクチン接種を受けていた場合の死亡率は同程度でした。

「ワクチン接種は、（呼吸器ウイルス性疾患）、特にオミクロン変異株の影響を最小限に抑えるための重要な戦略であり続けている」とバジェマ氏と研究チームは結論付けました。

テネシー州ナッシュビルのヴァンダービルト大学医療センターのウィリアム・シャフナー医学博士は、この研究は「退役軍人の集団にとってCOVIDが引き続き深刻な感染症であり、インフルエンザやRSウイルスによる感染症よりも深刻な病気や死亡を引き起こしていることを示している」と語りました。
「重要なのは、ワクチン接種によって重篤で命に関わる病気のリスクが軽減されることも示されたことだ」と同氏は付け加えた。「これは、COVID、インフルエンザ、RSウイルスなど、呼吸器系ウイルスのワクチン接種が病気を予防し、命を救うことができることをタイムリーに思い出させてくれるものだ」

この研究で、バジェマ氏らは、2022年8月から2023年3月まで、または2023年8月から2024年3月までの間にSARS-CoV-2、インフルエンザ、RSウイルスの即日検査を受け、感染と診断された入院していない退役軍人の国立退役軍人保健局の電子健康記録データを使用しました。年齢の中央値は66歳で、87%が男性でした。

更新されたCOVIDワクチン接種は、2022-2023シーズン中は2022年9月1日から検査日の7日前までに二価ワクチンを接種し、2023-2024シーズン中は2023年9月12日から検査日の7日前までに一価XBB.1.5ワクチンを接種したものと定義されました。
インフルエンザの場合、ワクチン接種は、8月1日からインデックス日の14日前までに同じシーズンのインフルエンザワクチンを接種したものと定義されました。
RSウイルスのワクチン接種はまれであったため、ワクチン接種サブグループ分析には含まれませんでした。

2022～2023年シーズンに呼吸器疾患を患った退役軍人6万8581人のうち、9.1%がRSウイルス感染症、24.7%がインフルエンザ、66.2%がCOVID-19でした。
2023～2024年シーズンでは、退役軍人7万2939人のうち、13.4%がRSウイルス感染症、26.4%がインフルエンザ、60.3%がCOVID-19だった。

研究者らは、陽性反応が出た初日から、30日間の入院、ICU入院、30日後、90日後、180日後の死亡を全原因で追跡しました。

「5年間のタモキシフェンと5週間の放射線治療について患者とどのように話せばいいのかいつも悩んでいます」2024年サンアントニオ乳癌シンポジウム（以降SABCS）の共同ディレクターであり、UTヘルス・サンアントニオMDアンダーソンがんセンターの乳がんプログラムのリーダーである司会者のバージニア・カクラマニ医師はそう述べました。

つい最近も非浸潤性乳管がん（以降DCIS）の治療について、このブログでも触れました。
その記事の中でも触れていますが、DCISは未だ皆さんが認識しているがんと呼べる状況にまで至っていない、前がん病変、未病です。ならばがんになるまで待っていても問題ないはず。つまり厳重経過観察していれば、DCISの段階でとどまっている限り、手術や、ましてホルモン剤、抗がん剤をしなくてもいいのではないか？と考えるのは当然です。

実際　今年のSABCSでは、 低リスクのDCISに対しては、厳重経過観察（これを積極的モニタリングと呼んでいます）でいい、いままでガイドラインで推奨されていた治療、つまり手術で切除する、必要なら放射線治療を加える、と比較しても、その後に本来の乳がん、つまり同側の浸潤がん（これこそがStage １から４までに分類される乳がん）の発生率を高めることにはつながらなかったことが示されました。

それならばまして手術をきちんと受けて、DCISをしっかり切除された患者さんに、さらに放射線治療を加える必要があるのか（ガイドラインではYESとされていますが・・・）、まして術後に再発予防でホルモン剤を追加する必要があるのか、疑問に思って当然です。

乳がん治療においての世界的な権威であり、その最前線でガイドラインを”作成”している立場の先生ですら、ご自身の患者さんにどう説明していいか悩む、そう述べたのです。

今年のSABCSではDCISに関して、カクラマニ先生にそれを言わせた発表がありました。

低リスクのDCISでは、放射線療法を省略しても、タモキシフェンの補助療法によって少なくとも15年間の再発リスクを軽減できます

乳房温存手術後に放射線療法を省略した「低リスク」（DCIS）患者においては、術後タモキシフェンの投与は、 15年間の同側乳がん再発および浸潤性同側乳がん再発のリスク低下と関連していることが、第3相NRG Oncology/RTOG 9804試験と第2相ECOG-ACRIN E5194試験の複合解析で明らかになったことが、今年のSABCSで発表になっています。

ここで注釈しますが、DCISは非浸潤性乳管がんです。通常の乳がんは浸潤性乳管がんです。
がんは浸潤します。浸潤する、それは多くの場合は乳腺から発生したがんがミクロの環境で血管や、リンパ管に”浸潤する”ことを意味します。ミクロの環境下では乳腺は乳腺であって、血管やリンパ管は乳腺ではありません。つまり浸潤がんは乳腺から発生した乳がん細胞が、乳腺以外の臓器に”浸潤”できることを意味します。そしてそれはつまりそのがん細胞は”転移できる”ことを意味します。
逆にDCISは浸潤できない、つまり転移できない。だとすれば切除さえしてしまえばまず治癒することになります。最近では浸潤できないのであれば、浸潤できないままでいる限り、手術せずに放置していてもいいのではないか、という考え方さえ出てきているのです。

英国キングス・カレッジ・ロンドンのコンサルタント臨床腫瘍医であるエリノア・ソーヤー博士はこの研究の協力者ですが、こう述べています。
「タモキシフェンによる同側浸潤性再発の減少は非常に重要です。なぜなら、DCIS後の浸潤性再発の発症は、純粋なDCIS再発よりも予後が悪いことを示す研究があるからです」

これについても以前触れました。
たとえ最初の手術でDCISである、と診断されても、その後にその同側の乳腺に再発が発生し、それが浸潤がんであった際には予後が悪いことが研究結果で示されているのです。

今回の発表では以下のことが示されました。
15年時点で、タモキシフェンを投与された患者は、投与されなかった患者と比較して同側乳房の再発が統計学的に有意に減少し（11.4% vs 19.0%）、同側乳がんの再発リスクが48%減少したことを示しました（P = .001）。
またタモキシフェンは浸潤性同側乳がんの発生に有意な影響を及ぼしており、15年再発率は、タモキシフェンを投与されなかった患者では6.0% vs 11.5%でした（P = .005）。

しかし、補助タモキシフェンは、タモキシフェンを投与されなかった患者と比較して、DCIS同側乳がんの15年再発リスクを有意に減少させませんでした（それぞれ5.5% vs 8.1%　注釈：減少はしていますが、統計的に有意とは言えなかったということです）。タモキシフェンは対側乳がんの発生率も減少させませんでした。

これらの結果から、この選択された患者群（すなわち、試験で定義された良好なリスク群）の場合、ホルモン治療の全過程を順守することを前提として、手術後の放射線治療を控えることが許容される可能性があることを示唆しています。

基本的に本能によるものではない人間の行動には意思が必要です。何か目的がなければ人間は動きません。そしてその目的は突き詰めれば自分やその家族の利益のためであり、純粋に他人のために無償で自己を犠牲にして何かをすることはないでしょう。

その例外は宗教でしょう。死後天国に行きたい、極楽浄土に往生したい、そういう意味ではそれも自分のためであるかもしれませんが、そういう因果応報を信じておられる方であれば、この現実世界にいる間はその人は一見他人のために自分を犠牲にして行動してくれます。

政治家は、国民のためになることを一生懸命考えて行動する、それを誓って選挙に出て、そして給料をもらっています。ただ基本は自分を政治家にしてくれる票のために行動しています。政治家の評価は、誓っている公約にせよ、実現した政策にせよ、その人の得票に反映されます。票に反映しないことはいくらそれが国民のため、市民のため、と言ってみても独りよがりとされます。票につながることが政治の行動原理です。

繰り返しになりますが、治療法は年々確実に進歩し、治癒率はあがっているのに、諸外国と比較して我が国、日本では乳がんによる死亡率が減少に転じていません。

皆さんあけましておめでとうございます。本年もよろしくお願いいたします。

お正月にもかかわらず、このブログを訪問されておられる方は、現在年をまたいで治療を受けられている方、あるいは年明けに手術の予定が控えられている方だと思います。

私も基幹病院に勤務している時にはいつも年をまたいで手術の予定がびっしり入っていました。
年末に手術をして、年をまたいで翌年に退院の方はお正月を病院で過ごされていますので、他の先生方と交代で回診に訪れていました。その際に、こんなことになってと嘆かれていたり、家族みんな私が入院していると思っているので、逆に初めてと言っていいくらいのんびりした正月になりました、と言われたり、いろいろなことを口にされていたのを覚えています。

病院のベッドでたくさんの時間を持て余しておられて、このブログを読まれている方もおられるでしょう。手術の成功と、皆さんのご健康を祈念します。

さて

ここ数年、乳がん治療の大きな変化と言えば、免疫療法、そしてCDK4/6阻害剤の導入でしょう。
また抗HER2療法が、HER２の弱陽性の方にまで拡大されたことも大きいと思います。

また放射線治療は２Gyを25回から、寡分割照射と呼ばれる2.66Gyずつ16回、42.56Gy当てる方法に変わりつつあります。週5日を5週間続けるよりも、3週間と1日ですからずいぶん短縮になりました。去年までなら年をまたいで放射線治療をしていた方も今年はまたがないでもOKになっているかもしれません。

こうしたことをこの1年つらつらと書いてきて、読んでいただいた方もおられるでしょう。

ただ昨年暮れにも書きましたが、諸外国と異なり、ここ何十年も日本の乳がんによる死亡率は下がっていません。

乳がんに限りませんが、いったん全身転移を来してしまったがん細胞を薬で根絶する方法はまだ見つかっていません。ある程度の確率では根絶できることもありますが、基本あまり期待できない。だからこそ今でも手術が生き残っているのです。手術や、放射線治療は切ったところ、当てたところしか治せない。これを局所治療と言います。対してホルモン治療や抗がん剤治療は全身に向けて、見えているもの、見えていないものすべてのがん細胞を根絶する目的で行われるので全身治療と呼ばれます。

もし全身治療でがん細胞が”必ず”根絶できるなら、すでに局所治療はなくなっているはずなのです。

早期の乳がんの宣告を受けた患者さんに、手術は必要ですか？、と聞かれることがあります。
もちろんです。手術でしっかり治りますよ、と答えます。
聞かれた方が本当に聞きたかったのはそういうことではなく、手術しないでも治るか、という質問。
わかっています。

しかし手術で根治するように見つけるのが早期発見であり、手術はできませんと言われればそれは手術で根治できないということを意味します。全身治療で根治できるなら手術は不要です。早期でも、末期であっても、全身にがんが転移していても、全身治療は全身に”効く”のですから、もし全身治療で根治できる日が来れば、もちろん局所治療はなくなりますし、そもそも早期、末期というステージの概念もなくなります。つまりそのがんは克服されます。
典型的なのが血液のがんです。血液のがんは最初から全身にがん細胞が拡散しています。血が通わない組織はほぼないからです。ですので血液のがんにはほぼステージの概念がなく、局所治療が存在しません。常に全身治療しかないのです。その全身治療が効くか？効かないか？それが最も重要です。ただし正常な細胞まで全滅させる薬はだめです。がん細胞だけを、それも必ず、根絶できる、理想の全身治療です。

固形がんとも呼ばれるがん、乳がんもその一つですが、全身治療では原則根絶できない。あるいはその確率が低い。だから局所治療で直せる段階で発見することが求められており、それが早期発見と呼ばれるのです。固形がんでは早期発見こそが治癒につながる最も重要な要素になるのです。

免疫療法、CDK4/6療法（ベージニオ®や　イブランス®など）は全身治療です。抗HER２療法（エンハーツ®など）ももちろん全身療法です。もちろんそれによって全身に転移したがん細胞が根絶できることもあります。けれども本当にそれが期待できるなら、本来乳腺の手術は必要ないはずです。

たとえば先に抗がん剤をして、もともとあった乳がんがほぼ消えてしまった。それを確認するために手術をする、それはありです。でもそれなら全摘は必要ないでしょう。リンパ節を調べる必要もなくなるはずです。見かけ上のがんが消えたように見えていても、根治できていない可能性があることをしているから、がんが残っていないかどうか調べているのでしょう。

全身治療では、乳がんはまだ治せない、治せるとは言えないのです。全身治療の進歩にばかり目を向けていても、いつまでたっても死亡率は減少に転じてくれません。昨年暮れにも書きましたとおり、諸外国では乳がんによる女性の死亡率はさがっているのに、日本では下がるどころか上昇が続いているのです。それは全身治療の進歩ばかりに目を向けている今の医療の在り方に問題があるとしか思えない。

いつかはそうなるかもしれません。全身治療で乳がんが根治できる。
けれども副作用の問題もあります。なによりコストの問題もある。

現在、歯科治療ではインプラントの技術が進歩し、一見見かけ上は自然の歯と区別がつかない、おまけにしっかり噛めてメンテナンスも自分の歯と変わらない、そんな治療ができるようになりました。歯を丸ごと入れ替えてしまうのですから、どんな虫歯でもある意味で治ります。
それでも虫歯にならずに一生自分の歯で噛んで食べられる方がいいと誰でも思うはずです。何よりすべての歯をインプラントにするなんて、いくらお金がかかるか大変です。ちいさな手術で腫瘍を切除して、抗がん剤は必要なく、ほぼ１００％近く完治できる早期での発見の重要性を否定する先生はいないはずです。同じ治療にコストをかけるなら検診にかけたほうがよほど患者さんには幸せだと思います。

虫歯の予防には、日常にしっかりと意識して行う歯磨きが最も重要です。歯科医による定期的なチェックの重要性はその次になるでしょう。歯磨きなしでチェックしていても意味はない。

乳がんの検診も、乳腺は自分で触ることができる臓器です、日常にしっかりと意識して自己チェックすることが重要です。またそれが可能です。
マンモグラフィや、人間ドックも重要ですが、2年に1度、あるいは1年に1度でしょう。さらに忙しかったり、なにかと用事があれば間隔も空きがちです。私は検診を受診してくださった皆さんに、日常の自己チェックこそが一番重要であり、何年かに一度のマンモグラフィや超音波検査などの皆さんの意識している検診だけでは不十分ですよ、と説明しています。

今年こそ、それを皆さんにしっかり伝えていく年にしたいと考えています。

今年もよろしくお願い申し上げます。